第十四章：飲食預防的循證醫學

14.1 飲食干預：預防結石復發的基石

在泌尿系統結石的綜合管理中，飲食干預扮演著基石性的角色。對於大多數復發性結石患者而言，僅僅通過手術清除結石是遠遠不夠的，改變不良的飲食習慣，糾正尿液中的成石風險因素，是預防結石再生、打破復發循環的根本途徑。與藥物預防相比，飲食干預更為基礎、安全，且能夠帶來廣泛的全身健康益處。然而，傳統的飲食建議常常是經驗性的、一刀切的，例如盲目地要求所有鈣結石患者低鈣飲食，這在現代循證醫學看來是錯誤且有害的。精準的飲食預防，應當基於患者個體的24小時尿液分析結果，針對其特定的代謝異常，提供科學、合理且可執行的個體化飲食處方。

14.2 一般性預防措施：適用於所有結石患者的普適原則

無論結石的具體成分或代謝異常如何，以下幾條一般性建議是適用於幾乎所有結石患者的基礎。

14.2.1 增加液體攝入：最重要的一條建議

證據等級：A級推薦

增加液體攝入，稀釋尿液，是所有預防策略中最簡單、最有效的一環。其目標是維持每日尿量在2.0至2.5升以上。大量的尿液可以直接降低所有成石溶質的濃度和過飽和度，並能更有效地沖刷掉可能形成的小晶體。多項隨機對照試驗（RCTs）已經證實，增加液體攝入可以將結石的復發率降低50%以上。

• 喝什麼？：水是最佳選擇。一些研究表明，富含檸檬酸鹽的飲料，如檸檬水或橙汁，可能提供額外的益處。應避免含糖飲料，特別是含有高果糖玉米糖漿的軟飲料，因為果糖代謝會增加尿酸排泄，促進結石形成。
• 喝多少？：飲水量應根據個體活動量、出汗情況和環境溫度進行調整，最終目標是觀察尿液顏色——保持尿液清澈或呈淡黃色，是飲水充足的良好指標。
• 何時喝？：應全天均勻飲水，包括餐間和睡前。睡前飲水尤為重要，可以避免夜間因睡眠導致的長時間尿液濃縮。

14.2.2 限制鈉攝入

證據等級：B級推薦

高鈉飲食是高尿鈣症的一個重要且可逆的原因。鈉和鈣在腎小管的重吸收過程中共享一個轉運通道。當攝入過多的鈉時，腎臟為了排出多餘的鈉，會同時減少對鈣的重吸收，導致尿鈣排泄增加。因此，限制鈉攝入是降低尿鈣水平的有效手段。建議將每日鈉攝入量控制在2300毫克以下（約相當於5-6克食鹽）。患者應注意避免加工食品、醃製食品和罐頭食品，這些是飲食中「隱形鈉」的主要來源。

14.2.3 限制動物蛋白攝入

證據等級：B級推薦

過量攝入動物蛋白（特別是紅肉、禽肉和魚肉）會通過多種機制增加結石風險：

1. 增加酸負荷：動物蛋白富含含硫氨基酸，其代謝會產生大量的酸，導致尿液pH值下降，並需要骨骼釋放鈣來緩衝，從而增加尿鈣排泄。
2. 增加尿酸排泄：動物蛋白富含嘌呤，其代謝產物為尿酸，導致高尿酸尿症。
3. 降低檸檬酸排泄：酸性負荷會增加腎小管對檸檬酸的重吸收，導致低尿檸檬酸症。

建議將每日蛋白質攝入量控制在0.8-1.0克/公斤體重，並鼓勵以植物蛋白（如豆類）部分替代動物蛋白。

14.3 特異性預防措施：基於代謝異常的精準調控

14.3.1 針對高尿鈣症（Hypercalciuria）

• 正常鈣攝入，而非低鈣飲食：這是現代結石病營養學最重要的觀念轉變之一。曾幾何時，限制鈣攝入被認為是治療鈣結石的常規方法。然而，研究發現，低鈣飲食不僅不能有效降低結石風險，反而可能有害。因為飲食中的鈣可以在腸道中與草酸結合，形成不被吸收的草酸鈣隨糞便排出。如果限制了飲食鈣，腸道中更多的游離草酸根會被吸收進入血液，導致高尿草酸症，反而增加了草酸鈣結石的風險。此外，長期低鈣飲食還會導致骨質流失和骨質疏鬆。因此，目前的權威指南一致推薦，高尿鈣症患者應維持正常、適量的鈣攝入，每日約1000-1200毫克。鈣應主要從乳製品等食物中獲取，並隨餐攝入，以最大化其在腸道中結合草酸的作用。

14.3.2 針對高尿草酸症（Hyperoxaluria）

• 限制高草酸食物攝入：對於尿草酸排泄增高的患者，應限制富含草酸的食物。常見的高草酸食物包括：菠菜、大黃、甜菜、堅果（特別是杏仁）、豆類、紅茶和巧克力。需要強調的是，並非要求完全禁食這些食物，而是要適量和均衡。同時增加富含鈣的食物與高草酸食物一同攝入，可以有效減少草酸的吸收。
• 增加鈣攝入：如前述，確保足量的隨餐鈣攝入是降低腸道草酸吸收的關鍵。

14.3.3 針對高尿酸尿症（Hyperuricosuria）

• 限制嘌呤攝入：應限制富含嘌呤的食物，主要是動物內臟、紅肉、海鮮（特別是貝類）和肉湯。酒精，特別是啤酒，也應嚴格限制，因為它既富含嘌呤，又會抑制腎臟對尿酸的排泄。

14.3.4 針對低尿檸檬酸症（Hypocitraturia）

• 增加檸檬酸攝入：增加富含檸檬酸的水果和蔬菜的攝入，特別是檸檬和青檸。每天飲用鮮榨檸檬汁（如2-3個檸檬兌水）是提高尿檸檬酸水平的有效方法。橙汁也是一個不錯的選擇。

14.4 新興領域：益生菌與流行飲食

• 益生菌：鑑於腸道菌群在草酸代謝中的重要作用，使用益生菌來補充或恢復腸道中的草酸降解菌（如Oxalobacter formigenes）成為一個有吸引力的研究方向。一些初步研究顯示，含有特定菌株的益生菌製劑可能降低高草酸尿症患者的尿草酸水平。然而，目前仍缺乏大規模、高質量的臨床試驗來證實其在預防結石復發中的確切療效，因此尚未成為標準推薦。

• DASH飲食：DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食是一種旨在控制高血壓的飲食模式，其特點是富含水果、蔬菜、全穀物和低脂乳製品，限制鈉、紅肉和含糖飲料。多項觀察性研究發現，遵循DASH飲食模式的人群，其結石發病風險顯著降低。這可能是因為DASH飲食天然地富含鉀、鎂和檸檬酸鹽，而鈉和動物蛋白含量較低，完美地契合了結石預防的多個目標。因此，向結石患者推薦DASH飲食模式，是一個全面且有益的策略。

• 生酮飲食（Ketogenic Diet）：近年來流行的生酮飲食，是一種極低碳水化合物、高脂肪的飲食模式。這種飲食模式可能對結石病患者構成潛在風險。它會導致持續的酮症和代謝性酸中毒，從而降低尿pH值和尿檸檬酸水平，顯著增加尿酸結石和草酸鈣結石的風險。對於有結石病史的患者，應謹慎嘗試生酮飲食。

總之，飲食預防是一門精細的科學，需要泌尿科醫生和營養師的密切合作，為患者提供基於證據的、可持續的個體化指導，從而真正實現對結石病的長效管理。

參考文獻

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筆記

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