第十六章：特殊人群的結石管理

16.1 妊娠期結石：母親與胎兒的雙重挑戰

妊娠期合併泌尿系統結石是一種特殊且具有挑戰性的臨床情況，其處理原則是在有效解決母體問題的同時，必須將對胎兒的潛在風險降至最低。妊娠期結石的發生率約為1/200至1/1500，與非孕期女性相似，但其診斷和治療卻因妊娠這一特殊生理狀態而變得異常複雜。

16.1.1 診斷的困境與策略

• 臨床表現：孕婦的腰腹痛需要與宮縮、胎盤早剝、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉等產科和外科急症進行仔細鑑別。
• 影像學選擇：
  • 超聲：因其完全無電離輻射，是妊娠期結石診斷的首選和主要影像學方法。超聲可以評估腎積水的程度，並在許多情況下直接顯示腎臟或輸尿管膀胱壁段的結石。然而，妊娠期生理性的腎盂輸尿管擴張會干擾對梗阻性腎積水的判斷，且超聲對輸尿管中段結石的顯示能力有限。
  • MRI（MRU）：當超聲檢查結果不確切，但臨床高度懷疑梗阻時，不含造影劑的磁共振尿路成像（MRU）是次選的影像學方法。它不使用電離輻射，能清晰地顯示整個泌尿系統的解剖結構和擴張程度，並能幫助識別梗阻的確切部位，但對結石本身的顯示不如CT。
  • 低劑量CT：僅在極少數情況下，當超聲和MRI均無法明確診斷，且患者病情嚴重，潛在的診斷獲益遠大於輻射風險時，才可極其謹慎地考慮使用超低劑量的CT掃描。必須對孕婦腹部進行鉛屏蔽保護。

16.1.2 治療的階梯化與時機選擇

• 保守治療優先：超過70-80%的妊娠期結石患者可以通過保守治療獲得成功。這包括：充分補液、使用對胎兒安全的鎮痛藥（如對乙酰氨基酚，避免在孕晚期使用NSAIDs），以及體位改變。患者應側臥於健側，以減輕增大的子宮對患側輸尿管的壓迫。

• 手術干預的指征：當出現以下情況時，需要積極的手術干預：

  • 保守治療無效的、難以忍受的疼痛。
  • 梗阻合併感染（尿源性敗血症）。
  • 雙側梗阻或孤立腎梗阻導致的急性腎功能不全。

• 手術方式的選擇：

  • 輸尿管支架置入或經皮腎造瘻（PCN）：這是妊娠期需要干預時最常用、最安全的處理方式。它們的目的不是取出結石，而是暫時性地解除梗阻，引流尿液，控制症狀和感染，從而讓孕婦能夠安全地度過孕期。待產後再進行確定性的碎石手術。兩者相比，輸尿管支架是體內引流，更為方便，但可能引起膀胱刺激症狀且需要定期更換（每4-6週）；PCN引流更徹底，但體外引流管帶來不便。
  • 輸尿管鏡（URS）：在經驗豐富的中心，對於特定的輸尿管結石，也可以考慮在孕中期（4-6個月）進行確定性的URS碎石手術。這可以避免長期留置支架或造瘻管的麻煩。但手術需要在全麻下進行，且對術者的技術和麻醉團隊的要求都非常高，以盡量縮短手術時間，減少對胎兒的影響。術中應盡量避免使用X射線。
  • ESWL：在整個妊娠期間絕對禁忌。

16.2 兒童結石：縮小的成人，獨特的挑戰

兒童泌尿系統結石雖然不如成人常見，但其發病率在全球範圍內呈上升趨勢。兒童結石的管理需要考慮其腎臟尚未發育成熟、對創傷和輻射更為敏感的特點。

• 病因學：與成人結石多為特發性不同，兒童結石有更高比例（約40-50%）與明確的潛在病因相關，包括：

  • 代謝異常：高尿鈣症、高尿草酸症（包括罕見但嚴重的原發性高草酸尿症）、胱氨酸尿症、腎小管酸中毒等。
  • 解剖異常：腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO）、重複腎、膀胱輸尿管反流等。
  • 反覆尿路感染。 因此，對所有患兒進行全面的代謝和解剖評估是至關重要的。

• 治療選擇：

  • 保守治療與MET：對於小結石，可首先嘗試保守治療。坦索羅辛等α-受體阻滯劑在兒童中的應用（off-label）也被證明是安全有效的。
  • ESWL：由於兒童身體較小，組織含水量高，衝擊波傳導效率好，ESWL在兒童中的碎石效果通常優於成人。對於中等大小（<15mm）的腎結石，ESWL是一種非常有效且無創的治療選擇。
  • URS：隨著兒科輸尿管鏡器械的微型化，URS已成為治療兒童輸尿管結石和部分腎結石的重要手段。
  • Mini-PCNL：對於較大的腎結石（>15-20mm），Mini-PCNL因其創傷小、效率高，已基本取代標準PCNL，成為兒童大負荷結石的首選手術方式。

16.3 移植腎結石：保護珍貴的移植物

腎移植術後發生結石是一種相對少見但處理棘手的併發症。移植腎是患者唯一的、功能性的腎臟，任何梗阻或感染都可能對其功能造成不可逆的損害。

• 病因：移植腎結石的形成原因複雜，可能包括：移植前已長期存在的代謝異常（如繼發於慢性腎衰竭的甲狀旁腺功能亢進）、術後長期使用免疫抑制劑（如鈣調磷酸酶抑制劑）導致的代謝紊亂（如高尿酸血症、低鎂血症）、反覆尿路感染以及移植輸尿管膀胱再植口的狹窄等。

• 診斷：移植腎通常位於髂窩，位置表淺，超聲是極佳的診斷工具。NCCT同樣適用，且能提供更全面的信息。

• 治療：

  • ESWL：由於移植腎位置表淺且無肋骨遮擋，ESWL定位容易，效果良好，是治療移植腎中小結石的理想選擇。
  • RIRS：移植輸尿管的解剖位置和角度可能與正常輸尿管不同，增加了逆行操作的難度，但仍是可行的選擇。
  • PCNL：對移植腎進行穿刺的風險遠高於正常腎臟，因為其周圍有重要的血管（髂動靜脈）和腸管。PCNL僅在極少數巨大結石且其他方法失敗的情況下，由極富經驗的術者在嚴密的影像引導下進行。

16.4 解剖異常相關結石

• 馬蹄腎：是最常見的腎臟融合畸形。其解剖特點是腎臟下極相連，輸尿管高位引流，導致尿液引流不暢，結石發生率高。治療上，ESWL效果較差。RIRS和PCNL是主要的治療手段。PCNL穿刺時需要特別注意異常的血管和腸道位置。

• 盆腔腎/游離腎：腎臟位於盆腔或位置不固定。ESWL難以定位。RIRS和腹腔鏡輔助下的PCNL是可行的選擇。

• 腎盞憩室內結石：結石位於一個通過狹窄頸部與集合系統相通的憩室內。由於引流極差，結石極易復發。治療的目標不僅是清除結石，還應處理憩室本身。可以通過URS或PCNL進入憩室，擊碎結石，並電灼破壞憩室壁，或切開擴大狹窄的憩室頸。

16.5 神經源性膀胱與脊髓損傷患者

這類患者因長期留置導尿管或膀胱功能障礙，是感染性結石和膀胱結石的高發人群。他們常常因為感覺缺失而沒有典型的疼痛症狀，可能以反覆發熱、尿路感染或導尿管堵塞為主要表現。治療上需要積極處理感染，並通過內窺鏡手術徹底清除結石。長遠來看，改善膀胱管理，如轉為間歇性導尿，是預防結石復發的關鍵。

參考文獻

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筆記

(此頁留白供讀者筆記使用)