第六章：影像學診斷：從基礎到前沿

6.1 影像學在結石病中的核心地位

影像學檢查在泌尿系統結石的診斷、治療決策和術後隨訪中扮演著無可替代的核心角色。一個理想的影像學工具應當能夠：準確地證實或排除結石的存在；精確地定位結石並測量其大小；評估結石對尿路造成的梗阻程度；提供關於結石成分和硬度的線索；並在需要時引導治療。現代影像學技術的發展，特別是CT技術的飛躍，極大地提升了我們診斷結石病的能力。然而，沒有任何一種檢查是完美無缺的，臨床醫生必須熟悉各種影像學方法的優勢、劣勢和適應症，並根據患者的具體臨床情景（如急性腎絞痛、術前規劃、孕婦或兒童），權衡利弊，做出最合理的選擇。

6.2 超聲（Ultrasound, US）

超聲因其無電離輻射、可重複性強、成本相對較低且可床邊實施的優點，在泌尿系統結石的診斷中佔有重要地位，尤其是在特殊人群和初步篩查中。

基本原理與表現：超聲通過探頭發射高頻聲波並接收其在組織界面上的反射波來成像。結石通常表現為強回聲光團（Hyperechoic Focus），其後方伴有清晰的聲影（Acoustic Shadow）。超聲對腎臟內直徑>4-5mm的結石有較好的敏感性。此外，超聲能非常直觀地評估結石導致的繼發性改變，如腎積水（Hydronephrosis），表現為腎盂腎盞集合系統的無回聲區擴張。
彩色多普勒的附加價值：在評估急性梗阻時，彩色多普勒超聲可以提供更多信息。輸尿管噴尿（Ureteral Jet）的消失或減弱，是提示患側輸尿管完全或不完全梗阻的間接徵象。此外，通過測量腎內葉間動脈的阻力指數（Resistive Index, RI），可以在一定程度上判斷急性梗阻的嚴重程度。急性梗阻時，患側腎臟的RI通常會升高（>0.70）。
優勢與應用場景：
1. 首選於特殊人群：對於孕婦和兒童，超聲是避免電離輻射的首選影像學檢查方法。
2. 初步篩查與隨訪：作為無創檢查，非常適用於結石病的初步篩查和治療後的長期隨訪，監測殘留結石或新生結石。
3. 引導穿刺：在經皮腎鏡碎石術（PCNL）中，超聲可用於引導穿刺，避免輻射暴露。
局限性：超聲的主要缺點在於其對輸尿管中段結石的顯示能力非常有限，因為該段輸尿管深藏於盆腔，常受腸道氣體干擾。此外，超聲的準確性在很大程度上依賴於操作者的經驗和患者的體型。

6.3 X光平片（KUB）

腹部X光平片（Kidney, Ureter, and Bladder, KUB）是歷史最悠久的結石影像學檢查方法。

原理與表現：KUB利用X射線穿透人體不同組織的密度差異來成像。約85%的泌尿系統結石為含鈣結石（草酸鈣、磷酸鈣），在X光片上可表現為不透光的高密度影。鳥糞石也通常顯影。然而，純尿酸結石、胱氨酸結石和某些藥物性結石因其密度較低，在KUB上是不顯影的（Radiolucent）。
優勢與應用：
1. 成本低廉、應用廣泛：KUB檢查快速、便宜，是基層醫療機構的常用工具。
2. 術後隨訪：對於已知為顯影性的結石，KUB可用於監測ESWL術後結石的排石情況或輸尿管支架的位置。
局限性：KUB的敏感性和特異性均不高。小的結石、不顯影的結石或與骨骼重疊的結石很容易被漏診。此外，盆腔靜脈石、鈣化的淋巴結等也可能被誤認為是輸尿管結石。

6.4 計算機斷層掃描（CT）

非對比螺旋CT（Non-Contrast Computed Tomography, NCCT）的出現，徹底改變了泌尿系統結石的診斷模式，被公認為診斷急性腎絞痛的金標準。

無與倫比的診斷性能：NCCT對泌尿系統結石的敏感性接近100%，特異性高達95-99%。它幾乎可以檢測所有類型和大小的結石（極少數如茚地那韋藥物結石除外），並能精確顯示結石的大小、形態、位置和密度（以亨氏單位Hounsfield Units, HU衡量）。HU值不僅有助於預測結石成分（如尿酸結石HU值通常<500），還能預測結石在ESWL治療中的易碎性（HU值>1000的結石通常不易碎）。
全面的評估：除了直接顯示結石，NCCT還能清晰地展示結石引起的繼發性徵象，如腎積水、輸尿管擴張、腎周脂肪間隙模糊（Stranding Sign）等，這些都有助於確認急性梗阻的診斷。更重要的是，NCCT能夠評估腹盆腔的其他臟器，有效排除闌尾炎、憩室炎、動脈瘤等其他引起急性腹痛的病因。
低劑量與超低劑量CT：傳統NCCT的主要顧慮是其電離輻射劑量。為此，**低劑量CT（Low-Dose CT）**方案應運而生。通過優化掃描參數（降低管電壓和管電流），可以在保持對結石高診斷率的同時，將輻射劑量降低50%以上。近年來，**超低劑量CT（Ultra-Low-Dose CT）**的方案甚至能將輻射劑量降至與一張KUB平片相當的水平，使其在年輕和復發性結石患者中的應用更具吸引力。
雙能CT（Dual-Energy CT, DECT）：DECT是CT技術的一大突破，它能實現無創的結石成分分析。通過同時使用兩種不同能量的X射線源進行掃描，並分析物質對不同能量射線的吸收比率，DECT可以準確地區分出尿酸結石和非尿酸結石（主要是鈣結石）。這一能力具有重大的臨床價值：對於經DECT鑑定為尿酸結石的患者，可以嘗試口服藥物鹼化尿液進行溶石治療，從而避免不必要的手術干預。

6.5 其他影像學方法

磁共振尿路成像（MR Urography, MRU）：MRU不使用電離輻射，是孕婦在超聲檢查不確切時，評估尿路梗阻的理想選擇。它對腎積水和輸尿管擴張的顯示非常清晰，但對結石本身的顯示能力有限。
靜脈尿路造影（Intravenous Urography, IVU）：在NCCT普及之前，IVU是診斷結石和梗阻的主要方法。通過注射對比劑，IVU可以顯示泌尿系統的解剖結構和排泄功能。但因其操作繁瑣、有對比劑過敏風險和輻射暴露，現已基本被CTU（CT Urography）所取代，僅在少數需要評估複雜集合系統解剖的情況下使用。
核醫學腎圖（Renal Scintigraphy）：使用放射性核素（如MAG3或DTPA）來定量評估**分腎功能（Split Renal Function）**和尿路梗阻的嚴重程度。在處理巨大或複雜結石（如鹿角形結石）的術前規劃中，準確了解患腎和對側腎的功能，對於決定治療策略（保腎還是切腎）至關重要。

參考文獻

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[3] Skolarikos, A., et al. (2020). EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.

筆記

(此頁留白供讀者筆記使用)