第八章：急性期管理與藥物排石療法

8.1 急性腎絞痛的緊急處理原則

急性腎絞痛是泌尿外科最常見的急症之一，其處理目標明確而緊迫：迅速有效地緩解患者的劇烈疼痛，並及時識別和處理可能危及腎功能或生命的併發症（如梗阻合併感染）。急性期的管理流程應遵循一個系統性的評估和治療路徑。

初步評估：

生命體徵：立即評估患者的體溫、心率、血壓和呼吸，以判斷是否存在發熱、感染性休克等不穩定狀況。
病史與體查：快速獲取典型的腎絞痛病史，並進行體格檢查，重點是肋脊角叩擊痛和腹部體徵，以初步建立臨床診斷並排除其他急腹症。
實驗室檢查：立即進行尿液分析，尋找血尿和膿尿的證據。同時抽血進行血常規（檢查白細胞計數）和肌酐檢測（評估腎功能）。
影像學檢查：床邊超聲可快速評估是否存在腎積水。非對比CT是確診結石、評估梗阻和排除其他疾病的金標準，應在條件允許時盡快完成。

核心治療目標：

疼痛控制：這是首要任務。
補液與利尿：傳統觀念認為大量補液和使用利尿劑可以「沖刷」結石，但這一做法在急性梗阻期存在爭議，因為它可能加劇腎盂內壓力，使疼痛惡化。目前的主流觀點是，在疼痛得到有效控制之前，應適度補液以維持正常尿量，而非強制性水化。
識別高危情況：必須警惕梗阻合併感染的跡象（發熱、白細胞升高、膿尿），這是一種泌尿外科的絕對急症，需要立即進行緊急尿流改道。

8.2 疼痛管理的高級策略

有效控制疼痛不僅是人道主義的需求，也是治療的關鍵一步，因為疼痛本身可加重噁心、嘔吐和焦慮。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：

作用機制：NSAIDs（如雙氯芬酸、酮咯酸、布洛芬）是目前國際各大指南共同推薦的一線鎮痛藥物。它們通過抑制前列腺素的合成，不僅能發揮中樞和外周的鎮痛作用，更重要的是，它們能減輕腎臟的血流灌注和炎症反應，從而降低腎小球濾過率和腎盂內壓力，從根本上緩解梗阻性疼痛。這一點是阿片類藥物所不具備的優勢。
給藥途徑：對於劇痛伴噁心嘔吐的患者，應選擇非口服途徑，如肌肉注射、靜脈給予或直腸栓劑。
注意事項：NSAIDs應謹慎用於腎功能不全、消化性潰瘍病史、心血管疾病或正在使用抗凝藥物的患者。

阿片類藥物（Opioids）：

地位與應用：阿片類藥物（如嗎啡、哌替啶、曲馬多）通過作用於中樞神經系統的阿片受體產生強大的鎮痛效果。它們是治療重度腎絞痛的傳統藥物。當NSAIDs存在禁忌或效果不佳時，阿片類藥物是重要的選擇。在某些極端劇痛的情況下，也可與NSAIDs聯合使用。
副作用：其主要缺點是常見的副作用，包括噁心、嘔吐、鎮靜、呼吸抑制和便秘。此外，它們不具備NSAIDs那樣針對病理生理機制的治療作用。

其他輔助藥物：

解痙藥：如α-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，理論上可以鬆弛輸尿管平滑肌，但其在急性鎮痛中的效果尚不確切，更多地應用於後續的藥物排石療法。
止吐藥：如甲氧氯普胺（胃復安），可用於控制伴隨的噁心和嘔吐。

8.3 藥物排石療法（Medical Expulsive Therapy, MET）

對於結石直徑較小（通常認為<10mm），無感染、無難以控制的疼痛、腎功能正常的輸尿管結石患者，可以嘗試藥物排石療法（MET），以促進結石的自發排出，減少對鎮痛藥的需求，並可能避免手術干預。

作用機制：MET的核心機制是鬆弛輸尿管平滑肌，特別是輸尿管下段的平滑肌，從而減輕結石周圍的痙攣和水腫，降低排石阻力。

主要藥物：

α-受體阻滯劑：這是目前證據最充分、應用最廣泛的MET藥物。輸尿管平滑肌，尤其是下段，富含α1-受體（主要是α1D亞型）。選擇性α1-受體阻滯劑，如坦索羅辛（Tamsulosin），能夠有效地鬆弛輸尿管，促進排石。大量高質量的隨機對照試驗（RCTs）和Meta分析證實，坦索羅辛能顯著提高輸尿管遠端結石的排出率，縮短排石時間，並減少疼痛發作次數。
鈣通道阻滯劑（CCBs）：如硝苯地平，也能抑制輸尿管平滑肌的收縮，但其效果和耐受性普遍被認為不如α-受體阻滯劑。

適應症與爭議：

最佳適應症：MET對於輸尿管遠端、直徑在5-10mm的結石效果最為顯著。
對近端結石的效果：MET對於輸尿管近端結石的療效尚存爭議。由於輸尿管上段的α1-受體密度較低，藥物的效果可能有限。一些大型研究（如SUSPEND試驗）並未顯示MET對近端結石有明顯益處。
療程：MET的標準療程通常為4週。如果在4-6週內結石仍未排出，或在此期間患者出現反覆發作的疼痛、發熱等情況，則應考慮終止MET，轉為積極的手術干預。

8.4 緊急尿流改道：解除警報

梗阻合併感染是泌尿系統結石最危險的併發症，它可能迅速發展為尿源性敗血症和感染性休克，危及生命。一旦臨床上高度懷疑或證實存在梗阻合併感染（發熱>38°C、寒戰、白細胞計數顯著升高），**立即進行緊急尿流改道（Urgent Urinary Decompression）**是挽救患者生命和腎功能的唯一正確選擇。在這種情況下，任何嘗試在急性感染期進行確定性碎石手術的行為都是絕對禁忌的，因為這極可能加劇細菌和內毒素的釋放，導致敗血症惡化。

緊急尿流改道有兩種主要方法：

經尿道放置輸尿管支架（Ureteral Stenting）：在膀胱鏡引導下，經尿道逆行放置一根細長的雙J支架（DJ Stent），其一端盤繞在腎盂，另一端在膀胱，從而跨過梗阻點，將尿液從腎臟直接引流至膀胱。這是目前最常用的方法，優點是微創、體內引流，患者生活相對方便。
經皮腎造瘻（Percutaneous Nephrostomy, PCN）：在超聲或X射線引導下，從患者背部直接穿刺腎臟，置入一根引流管到腎盂，將尿液引流至體外的引流袋中。PCN的優點是引流更為徹底，尤其適用於膿腎或支架置入失敗的情況。缺點是體外引流管給患者帶來不便，且有護理需求。

兩種方法的選擇取決於患者的具體情況、術者的經驗和醫療機構的設備條件。在多數情況下，兩者的療效相當。緊急引流的目標是暫時解除梗阻和壓力，控制感染。待患者的感染得到充分控制（通常需要數天至數週），生命體徵平穩後，再進行二期的確定性碎石手術。

參考文獻

[1] Campschroer, T., et al. (2014). Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD008509.

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[3] Skolarikos, A., et al. (2020). EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.

筆記

(此頁留白供讀者筆記使用)