第十章：輸尿管鏡技術 (URS)

10.1 輸尿管鏡技術的演進與地位

輸尿管鏡檢查（Ureteroscopy, URS）是現代泌尿外科內窺鏡技術的基石之一。它允許醫生通過尿道和膀胱，將一根纖細的內窺鏡直接置入輸尿管甚至腎臟，從而在直視下對輸尿管和腎臟的病變（主要是結石）進行診斷和治療。自20世紀80年代初問世以來，輸尿管鏡技術經歷了從硬性鏡到軟性鏡、從纖維光學到數字成像的巨大飛躍，其器械越來越精細，操作越來越靈活，應用範圍也越來越廣泛。如今，URS已成為治療輸尿管結石，特別是中下段結石的金標準，並在逆行腎內手術（RIRS）中扮演著核心角色。

10.2 器械學：硬性、半硬性與軟性輸尿管鏡

輸尿管鏡根據其物理特性可分為三大類，各有其獨特的設計和臨床應用場景。

硬性輸尿管鏡（Rigid Ureteroscope）：

結構：由一根完全剛性的金屬管構成，內部包含用於傳導光線和圖像的柱狀透鏡系統（Rod-lens system）。其結構堅固，能提供極其清晰、無失真的圖像。
應用：由於其無法彎曲的特性，硬性鏡主要用於處理膀胱開口至輸尿管中段的病變。它無法進入腎盂或處理腎臟結石。
現狀：在現代臨床實踐中，純粹的硬性輸尿管鏡已基本被半硬性鏡所取代。

半硬性輸尿管鏡（Semi-rigid Ureteroscope）：

結構：這是目前處理輸尿管結石最常用的工具。其鏡身主體為金屬材質，但直徑更細（通常為6-8 Fr），且鏡身具有一定的韌性，允許在操作中有輕微的彎曲。其光學系統仍主要基於柱狀透鏡或高密度的纖維光學束。
優勢：半硬性鏡結合了硬性鏡圖像清晰和操作直接的優點，同時其更細的直徑和一定的柔韌性使其能更順利地通過輸尿管的生理彎曲，通常可以到達輸尿管上段甚至腎盂。它擁有較大的工作通道，允許使用各種碎石和取石設備。
應用：是處理絕大多數輸尿管結石（從下段到上段）的主力設備。

軟性輸尿管鏡（Flexible Ureteroscope）：

結構：軟性鏡的鏡身完全由柔軟、可彎曲的材料製成，其核心是數以萬計的、排列緊密的玻璃纖維束，一部分用於傳導照明光線（光束），另一部分用於傳導圖像（像束）。鏡頭的末端可以通過操作手柄進行主動彎曲，通常可達到上下270度的彎曲角度。
優勢：其最大的優勢在於無與倫比的靈活性。它可以輕鬆通過輸尿管的任何扭曲和角度，並能進入腎臟的每一個腎盞，包括解剖位置最為刁鑽的腎下盞。這使得醫生能夠探查和處理整個上尿路的病變。
應用：是進行逆行腎內手術（RIRS），處理腎臟結石（特別是ESWL無法處理的腎下盞結石或不透光結石）的關鍵設備。也可用於處理複雜的輸尿管上段結石。

10.3 從纖維光學到數字成像：一場視覺革命

傳統的軟性輸尿管鏡依賴纖維光學束傳導圖像，其圖像質量受限於纖維的數量和排列，不可避免地會產生「蜂窩狀」的像素化效應，且圖像清晰度和亮度有限。近年來，數字（Digital）軟性輸尿管鏡的出現，標誌著一場視覺革命。

數字軟鏡將一個微型的CMOS或CCD圖像傳感器直接置於內窺鏡的頂端，將光學信號就地轉換為數字信號，再通過電纜傳輸至視頻處理器。這種設計徹底擺脫了纖維像束的物理限制，帶來了多項突破性優勢：

無與倫比的圖像質量：圖像清晰度、亮度和色彩還原度遠超纖維鏡，無蜂窩狀偽影，提供了前所未有的細節分辨率。
更高的耐用性：消除了易於斷裂的玻璃纖維束，理論上增加了內窺鏡的使用壽命。
潛在的功能集成：為未來集成更多功能（如光學變焦、光譜分析等）提供了平台。

數字軟鏡的出現，極大地提升了RIRS手術的精準度和安全性，被認為是未來發展的主流方向。

10.4 輸尿管入路鞘（Ureteral Access Sheath, UAS）

UAS是一根置於輸尿管內的管狀鞘，其作用是為輸尿管鏡（特別是軟鏡）的反复進出建立一個穩定、安全的工作通道。

使用UAS的優勢：

保護輸尿管鏡：避免了軟鏡在狹窄或扭曲的輸尿管內反复摩擦所造成的磨損。
降低腎內壓力：UAS的環形空間允許手術中的灌注液順暢地流出，從而有效降低腎盂內的壓力。高腎內壓是導致術後感染、敗血症等嚴重併發症的關鍵風險因素。使用UAS可以顯著降低這一風險。
提高手術效率：碎石產生的細小結石碎片可以隨灌注液經由UAS周圍的間隙排出，保持了清晰的手術視野，提高了碎石和取石的效率。

UAS的潛在風險：

輸尿管損傷：置入UAS的過程本身可能對輸尿管造成損傷，包括黏膜撕裂、穿孔甚至缺血性損傷。因此，操作必須輕柔，且應選擇與患者輸尿管直徑相匹配的最小尺寸的UAS。如果置入時遇到明顯阻力，不應強行推進。

關於是否常規使用UAS，學術界仍存在一些爭議，但大多數專家認為，在進行RIRS等需要長時間操作和大量灌注的複雜手術時，使用UAS的益處遠大於其潛在風險。

10.5 灌注壓管理與感染預防

輸尿管鏡手術全程都需要持續的液體灌注（通常是生理鹽水）來沖開一個清晰的手術空間。然而，灌注壓力的控制是手術安全性的生命線。

高腎內壓的危害：如果灌注壓力過高（通常認為>40 mmHg），灌注液就可能通過腎臟的「腎盂-靜脈」或「腎盂-淋巴」回流途徑，將尿液中的細菌和內毒素直接「壓」入血液循環，引發尿源性敗血症（Urosepsis）。這是輸尿管鏡手術最嚴重、甚至可能致命的併發症。
壓力控制策略：
1. 使用UAS：如前述，是維持低腎內壓的最有效方法。
2. 重力灌注：避免使用手動或自動加壓泵，而採用標準的重力灌注，並將灌注液袋的高度維持在一個合理的水平（通常不高於患者心臟水平80cm）。
3. 間歇性灌注：在操作間隙暫停灌注，讓腎盂內的壓力有時間釋放。
4. 使用帶壓力傳感器的灌注系統：一些先進的灌注泵能夠實時監測並自動調節腎內壓力。

感染預防：

術前尿培養：所有患者在術前都應進行尿培養，對於有菌尿的患者，應根據藥敏結果使用有效的抗生素治療，待尿菌轉陰後再進行手術。
預防性抗生素：對於術前尿培養陰性的患者，指南推薦在手術前給予單劑量的預防性抗生素。

通過嚴格的無菌操作、精細的壓力管理和合理的抗生素應用，可以將輸尿管鏡手術的感染相關併發症降至最低。

參考文獻

[1] Traxer, O., & Keller, E. X. (2020). Thulium fiber laser: the new standard for laser lithotripsy?. Journal of Endourology, 34(S1), S-33.

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[3] Skolarikos, A., et al. (2020). EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.

筆記

(此頁留白供讀者筆記使用)