第十一章：逆行腎內手術 (RIRS) / FANS

11.1 RIRS/FANS的定義與在結石治療中的地位

逆行腎內手術（Retrograde Intrarenal Surgery, RIRS）是一個術語，泛指所有通過經尿道逆行路徑，使用軟性輸尿管鏡進入腎臟集合系統內部進行的診斷和治療操作。FANS（Flexible Ureteroscopy and Nephroscopy）是與RIRS基本同義的術語，它更強調了所使用的核心設備——軟性輸尿管鏡。RIRS的出現和成熟，是泌尿外科內窺鏡技術發展的巔峰之一，它將微創的理念發揮到了極致。通過人體自然腔道完成複雜的腎內手術，避免了任何體表的切口，真正實現了「無痕」手術。

在泌尿系統結石的治療領域，RIRS已經確立了其不可或缺的地位，特別是在處理傳統治療方法效果不佳或風險較高的特定結石方面。它與ESWL和PCNL共同構成了現代結石治療的三大支柱，三者互為補充，覆蓋了幾乎所有類型的上尿路結石。

11.2 RIRS的核心適應症

RIRS的獨特優勢使其在以下幾種情況下成為首選或極具吸引力的治療選擇：

1. 腎下盞結石：這是RIRS最經典、最重要的適應症。腎下盞因其解剖位置的特殊性（重力作用），是ESWL治療的「軟肋」，術後碎片排出困難，成功率較低。RIRS利用軟鏡可主動彎曲的頭端，能夠輕鬆抵達腎下盞，在直視下將結石擊碎並用取石網籃主動取出，其結石清除率（Stone-Free Rate, SFR）顯著高於ESWL。

2. ESWL治療失敗或禁忌：對於經過一次或多次ESWL治療後效果不佳的結石（如硬度過高、位置深等），或存在ESWL禁忌症（如出血性疾病、肥胖、懷孕）的患者，RIRS提供了一種高效的替代方案。

3. 不透X光的結石：純尿酸結石、胱氨酸結石等在X射線下不顯影，ESWL難以定位。RIRS在直視下進行操作，完全不受結石是否顯影的影響。

4. 出血高風險患者：對於正在接受抗凝或抗血小板治療，且無法安全停藥的患者，RIRS相較於PCNL，其出血風險極低，是一種更為安全的選擇。

5. 肥胖患者：對於病態肥胖的患者，ESWL因皮膚至結石距離過長而效果不佳，PCNL則因穿刺困難、風險增高而具挑戰性。RIRS通過自然腔道進行，幾乎不受患者體型的影響。

6. 複雜解剖結構：在馬蹄腎、盆腔腎等解剖異常的情況下，RIRS提供了比PCNL更安全、更直接的治療路徑。

11.3 手術技術詳解：一步一策

RIRS是一項精細的手術，其成功依賴於術者對每個步驟的嫻熟掌握。

• 術前準備：常規的術前評估、尿培養和預防性抗生素是必不可少的。部分術者習慣於在RIRS術前1-2週預先放置一根輸尿管支架，以被動擴張輸尿管，這被稱為「預置支架」（Pre-stenting）。預置支架可以使輸尿管變得更為順應，便於後續軟鏡和UAS的置入，提高手術成功率並可能降低併發症，但這也意味著患者需要接受兩次麻醉和操作。

• 麻醉與體位：RIRS通常在全身麻醉下進行。患者取標準的截石位，與傳統的膀胱鏡檢查體位相同。

• 入路建立：

  1. 首先通過硬性膀胱鏡或輸尿管鏡觀察膀胱和患側輸尿管開口。
  2. 在斑馬導絲的引導下，將UAS（如果計劃使用）的尖端置入輸尿管開口，並輕柔地推送至輸尿管上段或腎盂輸尿管連接處。UAS的尺寸應根據患者的輸尿管條件進行個體化選擇。
  3. 通過UAS置入軟性輸尿管鏡，在導絲的引導下進入腎盂。

• 腎內導航與結石定位：進入腎盂後，術者需要像「探險家」一樣，系統地探查每一個腎盞，以全面了解腎臟的解剖結構和所有結石的位置、大小和數量。這一步對於避免遺漏結石至關重要。

11.4 核心武器：激光碎石技術的對決

激光是RIRS中唯一使用的碎石工具。激光纖維通過軟鏡纖細的工作通道，將巨大的能量精確地傳遞到結石表面。

11.4.1 鈥激光（Holmium:YAG Laser）

鈥激光在過去二十年中一直是內窺鏡碎石的「黃金標準」。

• 原理：它發射波長為2100nm的脈衝激光，其能量能被水強烈吸收。激光在尖端與水之間產生一個微小的「蒸汽隧道」（摩西效應），激光能量通過這個隧道傳遞到結石，產生光熱和光機械效應，將結石擊碎。
• 碎石策略：
  • 碎片化（Fragmenting）：使用較高的單脈衝能量（~1.0 J）和較低的頻率（~10 Hz），將結石打成數個可以被網籃取出的較大碎塊。這種策略適用於結石負荷不大，希望主動取石以確保結石清除率的情況。
  • 粉塵化（Dusting）：使用較低的單脈衝能量（~0.2-0.5 J）和極高的頻率（50-80 Hz），像「打磨」一樣將結石表面磨成極其細微的、可自行排出的粉塵。這種策略適用於較大的結石，可以顯著縮短手術時間，但其遠期結石清除率可能略低於碎片化策略。

11.4.2 銩光纖激光（Thulium Fiber Laser, TFL）

TFL是近年來激光碎石領域最令人興奮的技術革新，被譽為下一代碎石激光。

• 原理：TFL發射波長為1940nm的連續波或超脈衝波激光。其波長更接近水的吸收峰值，因此能量吸收效率是鈥激光的4-5倍。這使得TFL能以更低的能量實現更高效的汽化切割。
• 技術優勢與臨床證據：
  • 更高的碎石效率：無論是對於硬度結石還是軟性結石，TFL的碎石效率均顯著高於鈥激光，尤其是在「粉塵化」方面，TFL能產生更細微、更均勻的粉塵。
  • 更小的結石反衝：鈥激光的脈衝效應會導致結石在碎石過程中不斷跳動和移位（反衝效應），影響碎石效率。TFL的能量傳遞更為平穩，結石反衝極小，使得激光能持續穩定地作用於目標。
  • 更細的激光纖維：TFL可以使用更細的激光纖維（可達150μm），這不僅能更好地通過軟鏡的工作通道，還能增加灌注流量，進一步降低腎內壓力。
  • 更高的通用性：TFL不僅能高效碎石，還能用於軟組織的切割和汽化，在治療上尿路尿路上皮癌等領域也展現出巨大潛力。

多項體外和臨床研究已經證實了TFL相較於鈥激光的優越性，它被廣泛認為將在未來幾年內逐漸取代鈥激光，成為新的金標準。

11.5 取石與術後管理

• 取石：對於採用「碎片化」策略產生的結石碎片，需要使用取石網籃（Stone Basket）將其一一捕獲並取出。這一步操作需要極大的耐心和技巧，以避免損傷輸尿管或腎盂黏膜。
• 術後排石：對於「粉塵化」產生的結石粉塵，則依賴患者術後自行排出。
• 術後支架：RIRS術後常規需要留置一根雙J支架，通常放置2-4週。其目的是：1）確保輸尿管通暢，防止術後水腫或小血塊堵塞；2）促進殘餘結石粉塵的排出；3）利於術後輸尿管的癒合。

11.6 併發症的預防與處理

RIRS總體上是一種非常安全的手術，但仍可能發生一些併發症。

• 感染與敗血症：這是最需要警惕的嚴重併發症。其預防的關鍵在於：嚴格的術前尿液管理、圍手術期抗生素的合理應用以及術中對腎內壓力的精細控制。
• 輸尿管損傷：可能發生在UAS或軟鏡置入過程中。輕微的黏膜損傷通常可在支架的支撐下自行癒合。嚴重的穿孔或撕脫傷可能需要進一步的腔內修復甚至開放手術。
• 熱損傷：長時間高功率的激光應用可能對周圍的尿路上皮造成熱損傷。應採用間歇性碎石，並保持充足的灌注來降溫。

通過精心的患者選擇、標準化的手術流程和對關鍵細節的把控，RIRS能夠以最小的創傷，為廣大腎結石患者提供高效、安全的治療。

參考文獻

[1] Geraghty, R. M., et al. (2020). The role of ureteral access sheaths in retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. European Urology, 78(1), 114-124.

[2] Kronenberg, P., & Traxer, O. (2019). The laser of the future: thulium fiber laser versus holmium:YAG laser. Current Opinion in Urology, 29(2), 91-96.

[3] Doizi, S., & Traxer, O. (2018). Flexible ureteroscopy: technique, tips, and tricks. Urolithiasis, 46(1), 47-58.

筆記

(此頁留白供讀者筆記使用)