第十二章：經皮腎鏡碎石術 (PCNL)

12.1 PCNL的定義與金標準地位

經皮腎鏡碎石術（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）是一種通過在患者背部建立一個從皮膚到腎臟集合系統的「人工通道」，並置入腎鏡，在直視下將腎臟內的結石擊碎並取出的微創手術。自20世紀70年代末問世以來，PCNL徹底取代了傳統的開放式腎臟切開取石術，成為治療巨大、複雜腎結石的金標準。與ESWL和RIRS相比，PCNL能夠提供最直接、最高效的結石清除路徑，尤其在處理大負荷結石方面，其結石清除率（SFR）遠高於其他兩種技術。

12.2 PCNL的核心適應症

PCNL主要用於處理那些因體積過大、位置複雜或成分堅硬而難以通過ESWL或RIRS有效治療的結石。

巨大腎結石：對於直徑大於20mm的腎結石，PCNL是首選的治療方法。單次手術的結石清除率可高達90%以上，遠非ESWL或RIRS可比。
鹿角形結石（Staghorn Calculi）：指佔據腎盂並延伸至至少兩個腎盞的巨大結石，其形態如同鹿角。PCNL是治療完全或不完全鹿角形結石的標準術式。通常需要建立多個通道才能將結石完全清除。
腎下盞結石：對於直徑大於15mm的腎下盞結石，PCNL的結石清除率優於ESWL和RIRS。
ESWL或RIRS治療失敗後的補救治療。
合併UPJ梗阻的腎結石，可在PCNL碎石的同時，對狹窄的UPJ進行切開成形。
特殊解剖結構：如憩室內結石、馬蹄腎結石等，PCNL可以提供直接的治療路徑。

12.3 關鍵步驟之一：穿刺與通道建立

PCNL手術最關鍵、最具挑戰性的一步，就是建立一個精準、安全的經皮腎臟穿刺通道。一個理想的穿刺點，應當能夠提供到達目標結石的最短、最直線的路徑，同時最大限度地避開周圍的重要臟器（如結腸、脾臟、胸膜）和腎臟內的大血管。

12.3.1 體位選擇：俯臥位 vs. 仰臥位

標準俯臥位（Prone Position）：這是傳統的PCNL體位。患者俯臥，腹部墊高，使腎臟更靠近背部皮膚。優點是穿刺的空間和角度選擇範圍大，操作相對容易，且腎臟位置相對固定。缺點是麻醉管理相對複雜，長時間俯臥可能影響心肺功能，且無法同時進行逆行輸尿管鏡操作。
改良仰臥位（Supine Position，如Valdivia位）：患者取仰臥位，患側背部墊高。優點是麻醉管理更簡單、安全，對心肺功能影響小，並且允許術者同時進行順行（經皮）和逆行（經輸尿管鏡）的聯合操作（即ECIRS）。缺點是腎臟活動度較大，穿刺的操作窗口和角度選擇相對受限。

目前，俯臥位仍是全球範圍內最常用的體位，但仰臥位因其獨特的優勢，在特定情況下（如複雜鹿角形結石需要聯合操作時）的應用也越來越廣泛。

12.3.2 引導方式：X射線 vs. 超聲

X射線引導：傳統的方式是在C臂X光機的透視引導下進行穿刺。通常需要先逆行放置一根輸尿管導管，並注入對比劑或空氣，使集合系統顯影，這被稱為「靶心法」（Bull's-eye Technique）。優點是定位精準，尤其適用於非擴張的集合系統。缺點是患者和術者都會受到電離輻射。
超聲引導：在實時超聲的引導下進行穿刺。優點是完全無輻射，能清晰顯示腎臟、結石以及周圍的臟器，避免損傷。尤其適用於腎積水明顯的病例和對輻射敏感的孕婦、兒童。缺點是對操作者的經驗要求高，且在非積水腎臟中定位較為困難。
融合引導：一些中心採用X射線和超聲聯合引導，以結合兩者的優點。

12.3.3 穿刺部位與通道擴張

穿刺部位：最常用、最安全的穿刺部位是經腎下盞的穹窿部穿刺。從該部位穿刺，通道直接進入集合系統，損傷腎臟實質和大血管的風險最小。應盡量避免經腎盂或腎盞的中央部分穿刺，因為該區域血管豐富。穿刺點通常選擇在第11或12肋下、腋後線附近。
通道擴張：穿刺成功置入導絲後，需要沿著導絲將這個針眼大小的通道擴張到足以讓腎鏡通過的直徑（通常為24-30 Fr）。擴張方法有多種，包括金屬套管逐級擴張（Alken Dilators）和高壓球囊擴張（Balloon Dilatation）。球囊擴張被認為更為溫和，對腎實質的撕裂傷更小。

12.4 核心步驟之二：碎石與清石

通道建立後，置入腎鏡，即可在直視下進行碎石和清石。

碎石工具：

超聲碎石器：通過高頻超聲振動將結石擊碎，同時其空心的探頭可以將碎片持續吸出。是PCNL中最常用的碎石工具之一，尤其適用於硬度中等的結石。
氣壓彈道碎石器：利用壓縮空氣驅動金屬探頭產生衝擊，像「衝擊鑽」一樣將結石擊碎。其碎石能量強大，適用於硬度較高的結石。缺點是會將結石碎片推開，需要配合取石鉗使用。
聯合碎石器（Ultrasonic + Ballistic）：將超聲和氣壓彈道兩種技術結合在同一個探頭上，兼具了強大的碎石能力和高效的清石能力，是目前最高效的碎石設備。
激光：鈥激光或TFL也可以在PCNL中使用，尤其適用於處理超聲或氣壓彈道難以處理的堅硬結石，或在需要靈活轉向的場合（配合軟性腎鏡）。

清石：PCNL的目標是一次性將結石完全清除。術中需要使用灌注液保持視野清晰，並通過腎鏡鞘或負壓吸引裝置將結石碎片及時清除。術末常規需要通過X射線或軟性腎鏡仔細檢查所有腎盞，確保無明顯殘留結石。

12.5 術後引流的演變：從標準到「無管化」

傳統的PCNL術後，常規需要在經皮通道中留置一根較粗的腎造瘻管（Nephrostomy Tube），其作用是引流尿液、壓迫止血和為可能的「二次手術」預留通道。然而，腎造瘻管會給患者帶來明顯的術後疼痛和不適。

隨著PCNL技術的成熟和微創化，術後引流策略也發生了革命性的變化：

小口徑腎造瘻管：使用更細的造瘻管來減輕患者不適。
「無管化」PCNL（Tubeless PCNL）：對於術中出血少、結石清除乾淨、無穿孔的簡單病例，可以不放置腎造瘻管，僅留置一根內在的雙J支架進行引流。這可以顯著減輕術後疼痛，縮短住院時間。
「完全無管化」PCNL（Totally Tubeless PCNL）：在更為嚴格篩選的病例中（如單一、非感染性結石），甚至可以既不放腎造瘻管，也不放雙J支架。這是PCNL微創化的極致體現。

12.6 併發症及其管理

PCNL是所有結石手術中侵入性最強、併發症風險最高的一種，需要術者有充分的準備和應對能力。

出血：是最常見也是最危險的併發症。術中少量出血是正常的。嚴重的動脈性出血（發生率約0.5-1%）可能來自於腎段動脈或葉間動脈的損傷，常表現為難以控制的搏動性出血。一旦發生，應立即終止手術，夾閉腎造瘻管，並緊急進行數字減影血管造影（DSA）和選擇性動脈栓塞術，這是處理PCNL術後嚴重出血的金標準方法。
胸腔併發症：如果穿刺點過高（高於第11肋），可能損傷胸膜，導致氣胸或液胸。術後需常規拍攝胸片以排查。多數情況下可通過胸腔閉式引流治愈。
鄰近器官損傷：結腸是最常被損傷的鄰近器官，尤其是在解剖變異（如後位結腸）的患者中。術中如懷疑結腸損傷，應立即進行探查和修補。脾臟和肝臟損傷較為罕見。
感染與敗血症：PCNL可能導致感染性結石（如鹿角形結石）內的細菌大量釋放。嚴格的術前抗感染治療和術中低壓灌注是預防的關鍵。

儘管存在這些潛在風險，但在經驗豐富的醫療中心，PCNL仍然是一種非常成功和相對安全的手術，它為無數複雜腎結石患者解除了痛苦。

參考文獻

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筆記

(此頁留白供讀者筆記使用)